quarta-feira, 12 de setembro de 2012

Introdução

Este blog é destinado a todas as pessoas que usam ou que gostariam de usar o APARELHO EXTRA BUCAL, mais conhecido como FREIO DE BURRO.


Introdução I:


O uso de Aparelhos Extra-Bucais (A.E.B.) é indicado em muitos tratamentos ortodônticos.

A força gerada externamente é transmitida aos dentes através do arco extra bucal, permitindo que estes se movimentem para trás; que permaneçam estáveis (ancorados); ou até mesmo movimentos ortopédicos (dos ossos maxilares), como será explicado adiante.

De acordo com a intensidade das forças extra orais empregadas, seja através de molas, elásticos ou cintas de náilon, podemos obter forças ortodônticas ou ortopédicas.

Com o uso de forças ortodônticas (mais leves) podemos mudar os dentes de posição (por exemplo, quando queremos “empurrar” os molares superiores para trás, afim de corrigir uma protrusão dos dentes superiores); ou “ancorar” os dentes posteriores, para que estes não mesializem (cheguem para frente) quando estamos puxando os dentes anteriores para trás.

Com o uso de forças ortopédicas (mais intensas) podemos provocar mudanças do tipo esquelética, redirecionando uma tendência de crescimento facial desfavorável de um paciente para um crescimento mais adequado, por exemplo.

As forças ortopédicas funcionam melhor em pacientes em fase de crescimento. Conforme o padrão de crescimento facial do paciente, podemos usar 3 tipos de A.E.B., de acordo com o ponto de ancoragem:

  • Tração Cervical ou Kloehn 
  • Tração Combinada 
  • Tração Occiptal ou Alta 




Tipos de aparelhos extra-bucais

Em pacientes do tipo braquicefálico (com tendência de crescimento no sentido horizontal, ou seja, para frente), normalmente se usa Tração Cervical ou Kloehn. Em pacientes do tipo mesocefálico (com crescimento facial equilibrado), normalmente se usa Tração Combinada.

Em pacientes do tipo Dolicocefálico (com tendência de crescimento no sentido vertical, ou seja, para baixo), normalmente se usa Tração Occiptal ou Alta. Convém lembrar que cada caso deverá ser analisado minuciosamente pelo ortodontista, sendo que variações podem ocorrer quanto ao tipo de crescimento e o tipo de tração usada.

É muito importante que o paciente tenha consciência de que o A.E.B. somente trará bons resultados quando for usado de acordo com as instruções do ortodontista.

Fonte: http://www.odontodicas.com/artigos/ortodontia_3.htm



Introdução II

A incidência da má oclusão de classe II varia de 35% a 42%, podendo atingir até 50% dos casos clínicos tratados na clínica odontológica.


O tratamento com aparelho extrabucal está indicado nos casos em que a má oclusão é determinada predominantemente por uma protrusão maxilar.

O AEB tem como seus principais efeitos a distalização dos molares, restrição do avanço maxilar e redução do trespasse horizontal.

A tração extrabucal pode ser alta (parietal), média (occipital) ou baixa (cervical). Cada uma com as suas indicações precisas e resultados programáveis. Ao se modificar o comprimento do arco externo e direção em relação ao arco interno as consequências nas estruturas óssea e dentária são alteradas.

Oosthuizen, Dijkman e Evans realizaram uma avaliação mecânica do AEB e verificaram que ao aumentar o comprimento do arco externo em um lado, o componente de força distal é maior neste. E que inclinando o arco externo para cima o efeito vertical (extrusivo) aumenta. Mas se, independentemente das modificações feitas, a linha de ação de força mantiver a mesma inclinação e relação com o centro de resistência o efeito será o mesmo.

Para se optar por uma determinada tração extrabucal o tipo facial do paciente deve ser considerado.

Uma tração extrabucal comumente utilizada para obter ótimos resultados de retrusão maxilar e distalização do molar é a baixa ou cervical. Suas consequências sobre o crescimento vertical e a inclinação do plano mandibular são fatores a serem considerados na decisão utilizá-la ou não em pacientes dolicofaciais.

A tração baixa tende a extruir os molares, rotacionar a mandíbula no sentido horário e a aumentar o terço inferior da face.

A tração horizontal ou occipital diminui a possibilidade de extrusão dos molares e os distaliza sem alterar a altura facial inferior do paciente. Alguma rotação pode ocorrer, mas em menor intensidade do que nos outros tipos de tração. Observa-se também restrição do crescimento anterior da maxila.

Quando a tração alta ou parietal é a opção de tratamento, observa-se que ela restringe o crescimento vertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior podendo inclusive intruir molares.

É bastante comum a observação de movimentos de rotação da mandíbula durante a utilização do AEB. De acordo com Schudy, as rotações ocorrem quando o crescimento na região condilar difere do crescimento vertical na região de molares. Se na região dos molares for maior, essa variação pode causar rotação horária, provocando a abertura da mordida. A quantidade e direção de crescimento podem ser obtidas pela correta indicação do tipo de tração extrabucal, que estimule ou não o crescimento na região dos molares.

É importante ressaltar ainda que a idade esquelética do paciente seja de extrema relevância para a excelência da correção dessa má oclusão, pois o surto de crescimento puberal permite, em algumas situações, a harmonização da discrepância esquelética, a diminuição da necessidade de extrações e também a redução no tempo de tratamento. 


Tipos de Tração ou Puxadas:



Os tipos de tração são: alta ou parietal, horizontal ou occipital e baixa ou cervical.

O AEB pode ser utilizado com o arco externo inclinado para baixo, para cima ou paralelo ao plano oclusal e ainda curto, médio e longo.

A tração baixa tende a direcionar o crescimento da maxila e da mandíbula mais inferior e posteriormente, a retrair o ponto A e a extruir os molares superiores.Verifica-se também um aumento na altura facial ântero-inferior e do ângulo do plano mandibular. Estes resultados, segundo Blueher, podem ser observados em praticamente 50% dos casos tratados com tração baixa.

Observa-se também um grande crescimento efetivo da mandíbula (côndilo-pogônio), comparável ao obtido pelo tratamento com aparelho funcional, e superior ao crescimento naqueles indivíduos sem tratamento ou tratados utilizando tração alta. O aumento da altura do ramo da mandíbula (côndilo-gônio) foi maior quando utilizada tração cervical, em comparação à tração alta e a nenhum tratamento.

A utilização de tração baixa na distalização do molar deverá provocar, além do seu movimento distal propriamente dito, extrusão com inclinação provocando a rotação horária da mandíbula. O movimento extrusivo será maior quanto mais curto for o arco externo. Considerando uma extrusão de 2,0mm do primeiro molar superior a grandeza cefalométrica SNB diminuirá aproximadamente 2,5graus.

A diferença é observada nas seguintes situações: quando o arco externo está inclinado para baixo, o principal movimento é distalização, com forte inclinação da COROA para distal, e, quando inclinado para cima, conforme o grau dessa inclinação, o dente extrui e inclina a RAÍZ para distal, como pode ser visualizado na figura abaixo.
Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração baixa (adaptação de Langlade, 1993).


Segundo Melsen, quando o arco externo está inclinado para cima, os movimentos dentários são menores, mas não há tanta inclinação e se obtém maior restrição do crescimento ântero-posterior da maxila.

Um ponto desfavorável na utilização da tração baixa é a forte inclinação produzida no dente suporte uma vez que dentes inclinados tendem a se verticalizar no período pós-tratamento de acordo com o posicionamento das suas raízes. Portanto, deverá ser realizada uma pequena sobrecorreção da relação molar.

Os efeitos nos molares com as combinações de ajustes do arco externo para a tração horizontal são mostrados abaixo:
Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração horizontal (adaptação de Langlade, 1986).

Os efeitos nos molares com as combinações de ajustes do arco externo para a tração alta:
 

Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração alta (adaptação de Langlade, 1986).

A tração alta ou parietal acentua a irrupção dos molares inferiores, segundo Brown, que afirmou não existir uma tendência significante do ponto A ser posicionado para trás e da AFAI aumentar. Barton verificou que a tração alta pode não exercer a força horizontal necessária para posteriormente retrair incisivos em severas protrusões, sendo nestes casos necessário indicar a tração média.

Langlade citou como principais efeitos da tração alta: intrusão dos molares superiores, que aumenta com o encurtamentodo arco externo e sua orientação para baixo; pouca distalização do molar; reorientação da direção do crescimento da maxila; rotação antihorária da mandíbula e aumento da ancoragem do molar superior.

Em relação à utilização de forças extrabucais combinadas (tração alta e baixa), Langlade afirmou que o movimento distal dos primeiros molares superiores pode ser realizado por translação se a intensidade da força vertical for maior que a força cervical. De acordo com combinação de forças verticais e cervicais, pode-se verificar intrusão do molar superior, rotação horária da maxila e diminuição da convexidade facial por modificação favorável das relações das bases ósseas maxilo-mandibulares. 


Magnitude de força e tempo de utilização:


  • Magnitude de força:

Na utilização do aparelho extrabucal, vários fatores devem ser observados, como descrito anteriormente. O conhecimento das magnitudes de força e suas conseqüências devem ser considerados, pois o sucesso dessa intervenção é obtido também em função da magnitude de força aplicada. Basicamente para produzir movimentação ortodôntica, se utiliza forças leves ou ideais e para gerar alterações ortopédicas, utiliza-se forças pesadas. As forças leves variam de 180 a 350 gramas e as pesadas de 600 a 1000 ou 1500 gramas29. Ricketts37 alertou que, embora muitos profissionais considerem o AEB um aparelho de efeito puramente dentário, ele se enquadra melhor na categoria de aparelho ortopédico, uma vez que as alterações no complexo nasomaxilar podem ser observadas nos três planos do espaço. E complementou que, para movimentos de natureza ortodôntica, as magnitudes de força variam em torno de 150 a 250 gramas de cada lado, podendo ser diminuídas. Segundo Lundströn30, a reabsorção óssea direta ocorrerá se a magnitude de força empregada for de aproximadamente 100 g/cm2 de área radicular exposta ao movimento; porém se a magnitude de força girar em torno de 200 g/cm2, a reabsorção será denominada de indireta ou à distância. As forças leves têm aproximadamente 20 gm/cm2 da superfície dentária, e por definição, provocam o movimento ortodôntico. Essas forças geram pressão de um lado do ligamento periodontal e tensão do outro, produzindo, respectivamente, reabsorção e aposição óssea que por sua vez provocarão a movimentação fisiológica do dente6. Quando uma força leve e prolongada é aplicada sobre o dente ocorre a diminuição do fluxo sangüíneo logo após o fluido ser eliminado do espaço periodontal e o dente se move dentro do alvéolo em poucos segundos. Em poucas horas a atividade química estará modificada no ligamento periodontal e após 4 horas iniciam-se diferenciações celulares. Como conseqüência produzirão o movimento dentário em aproximadamente 2 dias com a remodelação óssea da parede alveolar por osteoclastos e osteoblastos (reabsorção óssea direta). Por este motivo, os aparelhos removíveis não terão resultado nenhum se utilizados por menos de 4 horas seguidas35. As forças pesadas produzem efeito ortopédico no complexo nasomaxilar, de acordo com as teorias clássicas. O que ocorre é uma pressão do dente contra a lâmina cortical do alvéolo no lado oposto à aplicação da força, causando isquemias que induzem à reabsorção óssea minante8. Quanto mais intensa for a pressão aplicada, maior será a redução no fluxo sanguíneo nas áreas comprimidas do ligamento periodontal, até o ponto em que os vasos se tornam totalmente colapsados e sem fluxo sangüíneo. E, se esta força pesada se mantém presente por algumas horas, ocorre morte celular, se persistir por 3 a 5 dias, a reabsorção minante se inicia. E, no período de 7 a 14 dias, a reabsorção minante remove a lâmina dura adjacente à área comprimida no ligamento periodontal, ocorrendo, assim, o movimento dentário35. Baumrind et al.8, após investigarem os movimentos ocorridos após tratamento com aparelho extrabucal com tração baixa e alta, discordaram sobre forças leves causarem simplesmente movimento ortodôntico e pesadas, ortopédico. Verificaram que os dois tipos de movimento ocorrem. Com a tração baixa, o efeito ortopédico é maior que o ortodôntico, mas os dois estão presentes. Na tração alta, a distalização dos molares foi muito maior do que o efeito ortopédico, nas suturas do crânio. Embora ocorra morte celular quando se utiliza força pesada (quando se deseja efeito ortopédico), o ritmo da força aplicada é intermitente, ou seja, os níveis de força declinam abruptamente para zero, de maneira intermitente, quando o aparelho é removido pelo paciente. O que deve ser considerado altamente desfavorável é a utilização de força pesada de maneira contínua, pois ocorreriam seguidas reabsorções minantes sem que houvesse tempo necessário para a reorganização dos tecidos adjacentes.


Para Graber20, a força ótima varia muito de um indivíduo para o outro. No entanto, afirmou que uma força superior a 400 gramas é suficiente para deter o movimento mesial dos dentes durante o crescimento da maxila para frente. A força ótima indicada por Ghafari et al.19 é de 435 a 497 gramas por lado. Wheeler et al.45 recomendaram 497 gramas de força para cada lado. Já Ricketts37 recomendou para alterações ortopédicas, em média, 500 gramas de cada lado durante a dentição mista e 750 gramas durante o final da dentição mista e início da permanente. A força tolerada pelos pacientes quando se utiliza a tração média é de 1.015 a 1.171 gramas, tanto para homens e mulheres33.


  • Tempo de utilização 

O número de horas de utilização é essencial para o sucesso da intervenção com AEB no tratamento da má oclusão Classe II de Angle. O tempo de utilização ideal do aparelho extrabucal é de 14 horas por dia, sendo removido durante a alimentação, para escovar os dentes e durante a prática de esportes. A utilização de 12 a 14 horas por dia também pode ser considerada adequada. Para Wieslander e Buck46, esse limite mínimo deve ser aumentado de acordo com a gravidade do problema a ser tratado. Por outro lado.

Fonte: http://www.scielo.br/pdf/dpress/v9n6/a16v9n6.pdf